نگاهی به واقعیت افزایش تعرفه های درمان در سال جاری؛ ۶۰ درصد در دو ضرب

نگاهی به واقعیت افزایش تعرفه های درمان در سال جاری؛ ۶۰ درصد در دو ضرب

به گزارش صنعت وتوریسم ،استدلال آن موقع که به نظر منطقي هم مي آمد اين بود که تعديل تعرفه ها اگر قبل از پايان سال انجام شود، تکليف مراکز درماني و شرکتهاي بيمه زودتر روشن شده و آنها همچون سالهاي قبل،چند ماهه اول سال بعد دچار سردرگمي و بلاتکليفي نخواهند شد.

براي برخي از کارشناسان، افزايش اعلام شده با توجه به نرخ تورم ساليانه، خوشبينانه به نظر مي آمد و تا حدودي منتظر ضرب دوم اين افزايش در خرداد ۱۴۰۰ بودند.

ضرب دوم در همان فروردين ۱۴۰۰، با ادعاي معمول افزايش ۲۸ درصدي نسبت به تعرفه هاي سال ۱۳۹۹ اعلام و مورد تصويب هيئت وزيران قرار گرفت.

اعلام افزايش حدود ۲۸ درصدي بيان واقعيت افزايش تعرفه ها نسبت به سال ۱۳۹۹ نيست و اين افزايش با توجه به تغييرات اعلام شده در اواخر سال ۱۳۹۹ بطور متوسط حدود ۵۰ تا۶۰ درصد است و نه ۲۸ دصد.

اين نسبت افزايش البته براي متوسط تمام مزاياي رايج بيمه نامه هاي درمان تکميلي است و همانگونه که در جدول (۱) نيز مشاهده ميشود در مواردي مانند ضريب کاي فني خدمات تشخيصي و درماني (پاراکلينيکي، ام آر آي، سي تي اسکن، سونو، راديولوژي و از اين دست) حدود ۸۶ درصد و تخت روز در بيمارستان خصوصي حدود ۸۲ درصد و در مورد کاي فني کليه خدمت و مراقبتهاي سلامت (شامل اطاق عمل و…) ۵۶ درصد است.

ويزيت پزشکان در صورت عدم استفاده از نسخ الکترونيک افزايشي حدود ۳۸ درصدي داشته و افزايش آن در صورت استفاده از نسخ الکترونيک نزديک به ۶۳ درصد ميباشد.

ترکيب خسارت در بيمه درمان تکميلي

از نظر سهم هزينه در مزاياي بيمه درمان تکميلي موارد بستري حدود ۳۶ درصد از هزينه و ۲/۵ درصد از تعداد، خدمات پاراکلينيکي ۳،۲،۱ حدود ۱۳ درصد از هزينه و ۱۵ درصد از تعداد،،خدمات آزمايشگاهي(پاراکلينيکي ۴) حدود ۱۵ درصد از هزينه و ۲۰ درصد از تعداد، ويزيت و داروحدود ۱۷ درصد از هزينه . ۵۶ درصد از تعداد، و بالاخره خدمات دندانپزشکي نيز حدود ۱۱ درصد از هزينه و ۳/۵ درصد از تعداد را تشکيل ميدهند.

نسبت هاي ياد شده مربوط به آمار خسارت حدود يک ميليون بيمه شده در طول سال ۱۳۹۹ با مزايا و سقف تعهدات متفاوت بوده و آن را بايد با يک ضريب خطاي احتمالي مثبت يا منفي ۳ تا ۵ درصدي مورد پذيرش قرار داد.

بستري طبي-داروئي

سهم هزينه موارد بستري در بيمارستان(عمومي، مهم، زايمان) حدود ۳۶ درصد از کل خسارت بيمه نامه ها را تشکيل ميدهد و معمولاً از هر ۵ مورد بستري ۳ مورد با درمان جراحي و ۲ مورد با درمان طبي داروئي انجام مي شوند.

در درمان طبي-داروئي، خدمات تشخيصي(پاراکلينيکي و آزمايش) و ويزيت (متخصص در بخش)، دارو و بالاخره هتلينگ(تخت) نقش اصلي را ايفا مي نمايند و با مراجعه به جدول شماره ۱  مشخص ميگردد که هزينه دو بخش عمده از درمان طبي-داروئي (پاراکلينيکي) و (تخت) حدود ۸۶ و ۸۱ درصد افزايش داشته اند و در نتيجه با معدل متوسط نزديک به ۶۰ درصد افزايش در اين نوع درمان روبرو خواهيم شد.

تفاوت چشمگير افزايش کاي فني و حرفه اي

ضريب کاي حرفه اي عموماً ناظر بر دستمزد پزشک است که خود بر اساس مجموعه اي از هزينه هاي ريز و درشت متفاوت محاسبه مي شود.کاي فني عموماً ناظر بر تجهيزات پزشکي و يا وسايل مصرفي پزشکي است و آن نيز براساس عوامل گوناگون و از جمله قيمت تمام شده يا جايگزين محاسبه ميگردد.

آنچه در تغييرات سال ۱۴۰۰ چشمگير است تفاوت قابل ملاحظه ميان افزايش اين دو ضريب است. در موارد درمان(بستري در بيمارستان و …) ضريب حرفه اي(دستمزد گروه پزشکي) ۲۲/۲ درصد افزايش داشته اما ضزيب فني (هزينه اطاق عمل، وسايل مصرفي و …) نزديک افزايش ۵۶ درصدي را نشان ميدهد.

همين اختلاف اما با تفاوت بيشتر در بخش خدمات تشخيصي(پاراکلينيکي،آزمايشگاه و …) مشاهده ميشود. ضريب حرفه اي(کادر پزشکي) حدود ۲۲ درصد و ضريب فني (استفاده از دستگاه ام آر آي و اسکن و سونو ….) نزديک به ۸۶ درصد رشد را نشان ميدهد.

قيمت ارز و تحريم هاي بانکي مهمترين عامل در اين تفاوت چشمگير است که بهاي آن توسط مصرف کنندگان پرداخت ميگردد.

بستري-جراحي

در موارد درمان-جراحي، هزينه هاي  تيم جراحي(جراح-کمک-بيهوشي) و هزينه اطاق عمل، سهم بيشتري نسبت به ساير عوامل(مانند هتلينگ،پاراکلينيکي،آزمايشگاه،ويزيت در بخش و…) دارند.اين نسبت در گذشته بطور متوسط ۶۰ به ۴۰ بوده است ولي با افزايش ۸۶ درصدي کاي فني خدمات تشخيصي و درماني(پاراکلينيکي) و ۸۱ درصدي هزينه تخت، اين نسبت ممکن است تغيير يابد.

با فرض رعايت نسبت قبلي، متوسط افزايش در موارد بستري درمان-جراحي حداقل ۵۰ درصدخواهد بود. اين متوسط افزايش در موارد جراحي هاي مهم(قلب،مغز و …) با توجه به ضرورت بستري بيمار در  ICU و CCU بيشتر به ۶۰ درصد متمايل خواهد گرديد.

خدمات تشخيصي

خدمات تشخيصي در بيمه نامه هاي درمان تکميلي بنوعي شامل همه موارد پاراکلينيکي، آزمايش و ويزيت

مي گردد و براي مديريت ريسک به خدمات پاراکلينيکي ۴،۳،۲،۱ و ويزيت و دارو تقسيم شده است.  در ضريب کاي فني و حرفه اي کليه خدمات تشخيصي به ترتيب ۸۶ و ۲۲ درصد افزايش داشته اند. از آنجائيکه ضريب کاي حرفه اي بيشتر متوجه دستمزد کادر پزشکي-تشخيصي بوده و ضريب کاي فني متوجه هزينه تجهيزات و يا لوازم مصرفي تجهيزات مورد استفاده (ام آر آي، اسکن، سونو، آزمايش و …)مي باشد، نسبت تغيير در هر يک از اين خدمات متفاوت خواهد بود. اين افزايش در خدماتي که دريافت آن مستلزم استفاده از فيلم و يا دستگاه است (پاراکلينيکي ۱ ) بيشتر به افزايش ۶۰ درصدي و خدماتي که دريافت آن کمتر وابسته به اقلام مصرفي است، به افزايش ۴۰ تا ۵۰ درصدي سوق مي يابند.

به عبارت ديگر هر آنچه در خدمات تشخيصي رابطه اي مستقيم يا حتي غير مستقيم با قيمت ارز دارد، با افزايش بيشتري مواجه شده است.

ويزيت

پرتواترترين خسارت در پوشش بيمه هاي درمان تکميلي مزاياي”ويزيت-دارو” است که بطور متوسط بيش از ۵۶ درصد از تعداد استفاده و ۱۸ درصد از هزينه را شامل ميگردد.

تغيير عادي تعرفه ويزيت حدود ۳۷/۶ درصد در همه موارد پزشک عمومي،متخصص و فوق تخصص است.

آنچه در اين تغييرات قابل توجه است افزايش دوبرابري ويزيت در زماني است که پزشک از نسخه الکترونيک استفاده نمايد. بيمار و مصرف کننده (و يا بيمه گر) در صورت استفاده پزشک از نسخه الکترونيک بايد بين ۸۰۰۰۰ تا ۱۵۰۰۰۰ ريال بيشتر از از زمان استفاده از نسخه معمول(دفترچه و يا سربرگ پزشک) پرداخت نمايد.

اين تفاوت به منظور تشويق پزشکان به حذف نسخ کاغذي و استفاده از سيستم الکترونيک ثبت نسخ است و بخودي خودي امري خوب و لازم است، اما پرداخت هزينه آن از جيب مردم يا بيمه گر پذيرفتني نيست. با فرض اينکه همه پزشکان در سال ۱۴۰۰ از نظام نسخه الکترونيک استفاده کنند هزينه خسارت بيمه گر در زمينه ويزيت پزشک حدود ۶۳ درصد نسبت به سال قبل افزايش خواهد داشت.

چالش بيمه گر

وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۳ در زمان رونمائي از طرح “بيمه سلامت” با وعده رعايت “شيب ملايم” رشد قيمتها، با افزايش ۲ تا ۵/۲ براي تعرفه هاي درماني شوک بزرگي را به مصرف کنندگان و شرکتهاي بيمه وارد نمود.

گرچه از آن سال تاکنون تعرفه هاي پزشکي شاهد افزايش ساليانه ۲۰ تا ۲۵ درصدي هم بوده است اما آثار حرکت »دو ضرب» دولت در اواخر سال ۱۳۹۹ و اول سال ۱۴۰۰، شوکي کمتر از آن حرکت يکضرب سال ۱۳۹۳ ندارد.

حدود ۲۴ ميليون از جمعيت کشور تحت پوشش نوعي بيمه درمان تکميلي هستند و ساير بخش هاي جمعيت نيز تحت پوشش بيمه سلامت و تأمين اجتماعي و يا ساير صندوق هاي بيمه اي هستند و همه تحت تاثير اين افزايش قيمت قرار خواهند گرفت.

بيمه هاي درمان تکميلي سال ۱۳۹۹ را با نسبت خسارت متوسط ۷۵/۵ درصد سپري کردند. اين نسبت که در صو،  عدم شيوع و گسترش بيماري کرونا حتما بمراتب بيشتر مي بود با احتساب کارمزد، هزينه هاي کارشناسي، هزينه هاي اداري و صدور، و با توجه به گردش سريع خسارت و عدم امکان سپرده گذاري حق بيمه کماکان در مرز زيان قرار دارد.(گزارش تحليلي از آمار عملکرد مقدماتي سال ۱۳۹۹).

همين آمار نشان ميدهد که گرچه رشته درمان از نظر سهم از کل پرتفوي صنعت بيمه شدگان جايگاه دوم را بعد از ثالث دارد،اما از نظر نرخ رشد چه در حق بيمه توليدي و چه تعداد بيمه نامه صادره جايگاه مناسبي ندارد.

از نظر نرخ رشد با ۱۵/۸درصد، عملاً بعد از رشته بيمه حوادث در انتهاي بيمه حوادث قرار داردو از نظر تعداد بيمه نامه صادره نيز با رشد منفي ۸۵/۴ درصدي بعد از بيمه اعتبار (منفي ۹۸/۹ درصد)، مقام يکي مانده به آخر را در جدول رشته هاي بيمه اي به خود اختصاص داده است.

صنعت بيمه باچنين  شرايطي به استقبال افزايش ۵۰ تا ۶۰ درصدي تعرفه هاي درماني مي‌رود

تحليل اين عملکرد در سالي که انتظار ميرفت تقاضا براي اين رشته به دليل بيماري کرونا افزايش يابد نيازمند بررسي مفصل تري است و آمار ياد شده نيز مقدماتي تلقي ميگردند .

اما بديهي است که نميتوان آنرا خارج از آثار رکود اقتصادي، کاهش درآمد مشتريان، کاهش چشمگير بيمه هاي مسافرتي و خارج شدن آن از اين سبد و مواردي از اين دست  بررسي نمود.

صنعت بيمه باچنين  شرايطي به استقبال افزايش ۵۰ تا ۶۰ درصدي تعرفه هاي درماني ميرود و عملاً نه تنها همه آن کاهش نسبت خسارت سال قبل را از دست خواهد داد، بلکه بدون چاره انديشي به همان نسبت هاي خسارت بالاي ۱۰۰ درصد باز خواهد گشت.

گزينه ها زياد نيستند. شرکت هاي بيمه ميتوانند با نديده گرفتن افزايش ۱۴۰۰ و ادامه ارزان فروشي و نرخ شکني، بازار خود را حفظ و يا حتي افزايش دهند و در پايان سال با ضريب خسارت بيش از ۱۳۰ درصدي کنار بيايند و يا با توجه به افزايش تعرفه ها، نرخ هاي واقعي به بيمه گذار عرضه نمايند.

 در هر حالت زيان اصلي متوجه مصرف کننده نهايي (مردم، بيمه شدگان) است

در اين حالت و با توجه به پايداري رکود اقتصادي در کوتاه و ميان مدت، يا از تعداد کل بيمه شدگان کم خواهد شد و يا شرکت هاي “رقيب” اين مشتريان را با نرخ هاي غير واقعي بخود جلب خواهند کرد و نفع دراز مدت را فداي وسوسه “رشد”  ظاهري کوتاه مدت و” نقدينگي” به دست آورده خواهند کرد. بجاست تا نهاد ناظر ( بيمه مرکزي ايران ) و ساير سازمان ها از جمله سنديکاي بيمه گران  و پژوشکده بيمه با اطلاع رساني در اين زمينه اقدامات لازم را انجام دهند .

 در هر حالت زيان اصلي متوجه مصرف کننده نهايي (مردم، بيمه شدگان) است و چه اين تغيير از طريق افزايش سهم “پول از جيب” باشد و چه افزايش “حق بيمه” ، بار اصلي مانند هميشه بر دوش آنها خواهد بود.

مطالب دیگر در حوزه بیمه را در صنعت و توریسم دنبال کنید